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从经验科学的角度，有关医院改制的问题是不是要这样来问：可以观察到的医疗服务组织，究竟是什么样的？是营利的，非营利的，还是营利与非营利的并存？——为什么？在这些可观察的安排下，当事人包含患者、医者和办医者，行为逻辑究竟是什么样的？——又为什么？

比较容易解释的，是营利性私医构成了人类医疗服务的基础。

有关行医组织的制度安排，我观察到四个基本现象：(1)人类各个社会的大多数历史，是私人行医主导的。譬如中国5000年文明，绝大多数时间都靠私人行医，即便有官医如御医，也是为帝王一家之私服务的；当代各发达国家包括“英国模式”在内，私人行医、私立医院也从来没有被全盘废止过。(2)私人行医和私立医院一般是营利性的，但是从古到今，私医通常也担负一些非营利性的服务。(3)在西方古代城邦中萌生的非营利性医院，服务于济贫、宗教、军事、医学科学和人道的目标，在近代以来得到很大的发展，成为与营利的、公司化医院并行的医疗服务机构。(4)在前苏联社会主义模式下，产生了由国家全盘包办的非营利医疗服务体系。

“是什么、为什么”的科学问题

最后一个类别，全盘国有排除私医的非营利医疗模式，也仅仅在法律上才是“纯粹的”。事实上，这个体制常常由形形色色的地下、半地下的 “私医”在提供补充，例如前苏联那些地下医生的故事、“在位的”公家大夫的“额外好处”，以及中国的赤脚医生(见本系列评论之13至18)，以及徐滇庆教授访问古巴得到的观察——那里普遍的免费医疗常常缺医少药，由移民美国的侨民把 “从资本主义免费得到的药品”邮寄回来作为补充。更有意思的是，一旦全盘公医体制守不住，总是发生重新把营利性私医 “请回来”的改革，例如中国1980年代后公立医院的私人承包、改制、以及后来对营利性医院的正式承认和许可。

营利性活动是不是就等于 “昧着良心赚钱”？我的答案是看约束条件。市场交易以清楚的产权界定为前提，在这个前提下，不许侵犯他人权利就意味着发展一套法律和习俗来保障交易的公平公正，惩罚欺诈和其他不正当活动。在这个条件下，任何人想要营利，就不能不在意他人的需求，并努力通过满足他人需求来“赚钱”，同时还要尽可能节约成本。

杨小凯说过的 “坏市场经济”

涉及生命健康

营利性活动不过是一个简单的“公式”，无非等于收入减成本而已。至于在什么条件下实现这个公式，法律(加习俗)限定了下限，道德限定了上限。在中外医疗史上，一个医术高明、收入颇丰的大医生，可以同时是一个道德高尚人士，正如另外一个死命想赚钱的“小”医生，在法律和行规约束下，“无意”中也为他人做了很多好事。

生活经验教我相信，人世间确有“利他主义”这回事。母爱总是可靠的证明吧。我有个小弟，患有哮喘，发作的时候，整夜不能平躺。妈妈白天上班，晚上整晚抱他睡觉，有时候一连五天——应该没有任何愉悦的。是 “养儿防老”吗？我的弟弟21岁就过世了。自己下乡北大荒时，有一次在山里高烧几天，师傅老张头走几十里地下山帮我去拿药——可以说那是基于 “互惠”的计算，不过倘若我这个后生一病不起，他又到哪里获得回馈？留学时得到像盖尔·约翰逊教授那样的好人的帮忙，我到今天也不相信，他会想从我这样一个来自中国、40岁才开始学英文的 “学生”身上，得到任何 “回报”。

我自己是后来读到科斯说他并不相信人都是理性的那段话后，才认定根本就不需要那类假设。经济学的出发点是资源相对于人的欲望的稀缺性，至于那欲望究竟是为了利己、为了利人，还是又利己又利他(甚至既不利己也不利他)，请心理学告诉我们吧。对我来说，“稀缺”足矣，因为在稀缺的前提下，人们的行为有规律可寻。

这就是说，识别真正需要救济的人，把善心用到该用之处，是恻隐之心发挥作用的一项重要代价。

我相信这也是慈善组织、城市济贫传统以及现代社会保障制度的由来。因为专业化分工可以降低识别救助对象的成本，同时也提高行善的效率。可以有把握地推断，谁要有本事把赈灾物资送到真正需要的灾民之手，救灾捐赠物资的数量就一定增加。反过来，慈善组织的丑闻，向来是压制行善倾向最无情的杀手。

有趣的发现是，传统乡土小社会与工业革命以来的大社会，发挥恻隐之心的条件截然不同。小社会行善的能力小，但人们生于斯、长于斯，互相知根知底，歪曲利用他人善心的余地也小。现代大社会由费孝通先生所谓的 “陌生人”组成，行善资源总量大，但识别、执行的成本也高。